KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA                                            NOMOR :

DAERAH JAWA TENGAH

    RESOR MAGELANG

 

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor: 411/102/415.345.5/2014

Diterangkan bersama ini bahwa :

Nama :  

Jenis Kelamin :

Kebangsaan :

Tempat dan tgl lahir :

Agama :

Alamat :

Pekerjaan :

Nomor KTP

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada :

                  Catatan Kepolisian yang ada

                  Surat Kepala desa / Lurah

Bahwa :

Pemohon Kepala                                                                    Desa Kebutuh

(Tanda tangan disini)                                                          (Tanda tangan disini)

Bpk. NoName,

Mengetahui:

Camat Pagedongan

Mr X, SH

Penata TK I

NIP. 510 221 410